神奈川県保険医協会とは
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2019/12/4 政策部長談話 「患者・医療機関を『犠牲』にする制度改革の転換を マイナス改定、後期高齢者2割負担に反対する」
患者・医療機関を「犠牲」にする制度改革の転換を
マイナス改定、後期高齢者2割負担に反対する
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
医療界にとって診療報酬改定の帰趨が焦眉となっているが、この論点を逸らすかのように、後期高齢者2割負担とする等の患者負担増のアナウンスが重ねられている。連綿と続く医療制度改革は、医療を受ける患者の負担増と、医療を提供する医療機関への診療報酬のマイナス改定を基調にしている。制度の持続可能性の維持をうたっているが、受診抑制・受診中断と治療単価の切り下げ、つまりは病気の発見・治療の遅滞、患者の病状悪化であり、医療機関経営の悪化・赤字化、倒産である。
この医療の当事者の双方を犠牲にし、医療制度の存続を図る施策は、倒錯している。行きつく先は、制度あっても、患者・医療機関は不在となる。われわれは、この施策の方向を転換し、診療報酬プラス改定の実現と、患者負担増路線の中止、患者負担解消へベクトルを向けることを強く求める。
◆ 皆保険の充実こそがSDGs、UHCへ適う方向性
政府が高らかに謳うSDGs（持続可能な開発目標）は、国連で2015年に確認され、その17の目標のうち一つが「あらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し、福祉を推進する」である。ここにWHOのUHC（ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ）が位置づいている。これは「全ての人が適切な予防、治療、リハビリ等の保健医療サービスを、支払い可能な費用で受けられる状態」である。
日本の皆保険制度は、世界的にみても優等生であり、制度発足50周年を機に医学専門誌『ランセット』で特集が組まれ、世界銀行も日本政府とともにその知見の途上国適用について共同研究を開始するなど評価が高い。「社会的共通資本」（故・宇沢弘文・東大名誉教授）として息づいてきた。
2003年3月の閣議決定「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」には「社会保障として必要かつ十分な医療を確保しつつ、患者の視点から質が高く最適の医療が効率的に提供されるよう、必要な見直しを進める」と明記されている。これは小泉内閣での決定である。
よって、政府の進める、医療の当事者双方に犠牲を強いる方向は、明らかに外れている。
◆ 健保3割負担が限度は法律の附則 国民との約束
患者負担に関し、3割負担導入時に健保法附則第２条で「医療保険各法に規定する被保険者及び被扶養者の医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するものとする」とし、患者負担は３割が限度と約束した。
3割負担に上乗せをする「受診時定額負担」は執拗に検討の俎上にあがるが、本来、道理のない話であり、与党内からの疑問の声もあり、政府の検討会の中間報告への盛り込みは見送りの公算と報じられている。その一方、後期高齢者の2割負担が盛り込まれる見込みと、俄かにテレビを中心に報道がなされている。ただ、厚労省の社会保障審議会医療保険部会で議論をして法案化がなされるものであり、過日、議論の不透明さにこの審議会で委員から不満が噴出している。この2割負担へは与党内にも慎重論はあり、厚労相も11月29日「高齢者を取り巻く環境を踏まえながら丁寧に検討する必要があると考えている」としている。一瀉千里という話ではない。一部、日医が容認との報道が出たが、「負担できる方が負担すべき」とヒアリングの際に応じたのであり、それ以上ではない。
◆ 応能負担の歪曲と、高齢者2割負担の冷酷
これに絡み、政府の検討会や財務省の審議会等で、高齢者の患者負担に関し、年齢区分にとらわれず、経済的な能力に応じて患者負担割合を考えるべきと出されている。しかし、応能負担は、保険料や税金に適応しても、患者負担に導入するものではない。
病気の軽重、医療の必要度、濃度は、専門家の医師により判断される。医療費の多寡は患者・家族は予めわからない。よって公的医療保険は医療サービスそのものを給付する「療養の給付」を原則としている。ただ、患者負担があるため病気であっても経済的余力がない場合には、受診の手控えや、検査・投薬の辞退・婉曲的拒否、治療中断、不本意な退院などとなり、十分な医療が受けられないことが現実に起きている。患者負担は受診の「障壁」でしかない。
しかも、「定率負担」であり、提供される医療サービスの多寡に応じ、患者負担「額」が変動する「応益負担」となっている。ここに接ぎ木で応能負担の区分を重ね、過重さを徹底する道理はない。
後期高齢者の一人当たり患者負担は年73,784円であり、若人の42,798円の1.7倍であり、若年世代の3割に比し1割負担だからといって決して軽くはない（「医療保険に関する基礎資料～平成28年度の医療費等の状況～」）。高齢により合併疾患も多くなり複数科受診や受診日数が増える。単純平均で受診1日あたりの患者負担の比較表が政府の審議会に出されているが、あまりにも作為的である。
平均所得金額（「平成30年国民生活基礎調査」）に対する患者負担の割合は後期高齢者は3.9％であり若人の1.9％の2倍も重い。これを2倍の2割負担にすることは、地域包括ケアも水泡に帰させる。
◆ 自己責任治療・自主服薬の危険性
医療用医薬品と類似した市販薬がある場合に、保険給付の医療用医薬品を保険から外すことも俎上にあがっているが、これは自己責任治療、自主服薬の勧めであり、医師の判断・管理下による「医療」とは全く別物である。そもそも医療用医薬品と類似の市販薬は同一品ではない。自己判断の服用はスキルス性胃がんの早期発見を遅らせる等危険性もあり、現にスティーブンス・ジョンソン症候群の副作用発症もある。生活習慣病薬の市販薬化を巡り問題性の大きさから審議会で釘が刺されたばかりだ。
花粉症薬など、保険から外して医療現場で不都合が生じないよう、保険外併用療養の対象にする企図も財政審で出されているが、現物給付の原則に大きく反する。医療で必要なものは保険給付が本来であり、必要最適保障が皆保険の理念である。市販薬の存在と医療用医薬品の保険給付は別物である。
◆ 自民党研究会の見識 総枠拡大、給付増は負担増と一対の関係性の理解を
11月22日、自民党の医療政策研究会は診療報酬の「ネットプラス改定を求める」とし決議にまとめ、政府に申し入れをした。皆保険の堅持、受診時定額負担の導入反対なども盛り込んでおり、見識が示されている。面目躍如である。中医協の医療経済実態調査で赤字、経営悪化の増加は顕著である。
診療報酬のネットプラスは、医療費の総枠拡大となる。これは、制度の仕組み上、負担増となる。医療制度は、大企業を中心とした組合健保、中小企業を中心とした協会けんぽ、自営業・非正規雇用などの市町村国保、75歳以上の後期高齢者医療制度に大別される。給付財源だが、組合健保は保険料（労使で負担）のみで運営され国費の投入はない。協会けんぽは給付の16％が国費であとは保険料（労使折半）、市町村国保は給付の41％が国費であとは保険料、後期高齢者は国費33％と地方公費17％であとは保険料と各医療保険からの支援金で運営されている。医療費の総枠拡大となると、必然的に連動しこれらは増額となる。この制度的構図の認識を欠いた財源論議は成立しない。
つまり、総枠拡大、給付増は負担増と一対である。保険料、国費・地方公費、患者負担は一律に増額となる。この給付増は、医療の質の向上、医療人材の確保、医療機関経営の維持・強化、医療基盤の存続、医療の再生産を保障するものであり、このことへの国民的理解が必須で非常に重要となる。
◆ 政策思想の転換、意識改革を期した患者負担解消の意味
医療費の総枠拡大は、連動して患者負担も「実額増」となり、医療現場で矛盾が大きくなる。受診できなければ治療は始まらない。医療の質の向上もない。受診の「障壁」、患者負担は、完全に解消するか、痛痒感のない低額の定額負担(例：健保本人10割給付時代の初診100円負担)とし、「応益負担」と背後にある疾病「自己責任」論を払拭すべきである。医療費は、保険料と税金（国費・地方公費）、患者負担で、社会的に十分負担されており、この患者負担を保険料と税金で事前に負担すればよい。
医療内容のチェックは審査・指導で現在もなされており、医療側は謙抑的対応を強いられている。野放図に医療費は増大しない。患者全体の8割が使う医療費は全体の2割の構造であり限度がある。
医療崩壊、医療危機の社会背景の下、この打開へ2007年1月、当協会は患者の窓口負担ゼロを提唱した。これは、国民の医療制度や財源への正確な理解形成を基礎に、医療の再生産の保障への「意識改革」を期したものである。これは、患者負担増、診療報酬マイナス改定一辺倒の政府の改革に対し、「逆転の発想」（朝日新聞）、「医師発の医療改革」（東洋経済）と評され脚光を浴びたものである。
問われているのは政策思想であり、国民理解を求める政治、行政、医療界の努力である。1人当たりの労働生産性の伸び率は欧米と比肩するものの、賃金上昇率は乖離がある。さすがに内部留保の膨張が与党内でも問題視されはじめている。保険料や税金の十分な負担を保障する賃金問題、労働問題が本質である。政策思想の転換と、患者負担解消、診療報酬プラス改定を改めて強く求める。
2019年12月4日
医療費財源の全体像（イメージ）
患者負担解消のイメージ図
年齢階級別にみた受療率（人口10万対）の年次推移 （画像をクリックすると拡大表示）
患者の8割が使う医療費は全体の2割ほど （画像をクリックすると拡大表示）
患者・医療機関を「犠牲」にする制度改革の転換を
マイナス改定、後期高齢者2割負担に反対する
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
医療界にとって診療報酬改定の帰趨が焦眉となっているが、この論点を逸らすかのように、後期高齢者2割負担とする等の患者負担増のアナウンスが重ねられている。連綿と続く医療制度改革は、医療を受ける患者の負担増と、医療を提供する医療機関への診療報酬のマイナス改定を基調にしている。制度の持続可能性の維持をうたっているが、受診抑制・受診中断と治療単価の切り下げ、つまりは病気の発見・治療の遅滞、患者の病状悪化であり、医療機関経営の悪化・赤字化、倒産である。
この医療の当事者の双方を犠牲にし、医療制度の存続を図る施策は、倒錯している。行きつく先は、制度あっても、患者・医療機関は不在となる。われわれは、この施策の方向を転換し、診療報酬プラス改定の実現と、患者負担増路線の中止、患者負担解消へベクトルを向けることを強く求める。
◆ 皆保険の充実こそがSDGs、UHCへ適う方向性
政府が高らかに謳うSDGs（持続可能な開発目標）は、国連で2015年に確認され、その17の目標のうち一つが「あらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し、福祉を推進する」である。ここにWHOのUHC（ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ）が位置づいている。これは「全ての人が適切な予防、治療、リハビリ等の保健医療サービスを、支払い可能な費用で受けられる状態」である。
日本の皆保険制度は、世界的にみても優等生であり、制度発足50周年を機に医学専門誌『ランセット』で特集が組まれ、世界銀行も日本政府とともにその知見の途上国適用について共同研究を開始するなど評価が高い。「社会的共通資本」（故・宇沢弘文・東大名誉教授）として息づいてきた。
2003年3月の閣議決定「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」には「社会保障として必要かつ十分な医療を確保しつつ、患者の視点から質が高く最適の医療が効率的に提供されるよう、必要な見直しを進める」と明記されている。これは小泉内閣での決定である。
よって、政府の進める、医療の当事者双方に犠牲を強いる方向は、明らかに外れている。
◆ 健保3割負担が限度は法律の附則 国民との約束
患者負担に関し、3割負担導入時に健保法附則第２条で「医療保険各法に規定する被保険者及び被扶養者の医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するものとする」とし、患者負担は３割が限度と約束した。
3割負担に上乗せをする「受診時定額負担」は執拗に検討の俎上にあがるが、本来、道理のない話であり、与党内からの疑問の声もあり、政府の検討会の中間報告への盛り込みは見送りの公算と報じられている。その一方、後期高齢者の2割負担が盛り込まれる見込みと、俄かにテレビを中心に報道がなされている。ただ、厚労省の社会保障審議会医療保険部会で議論をして法案化がなされるものであり、過日、議論の不透明さにこの審議会で委員から不満が噴出している。この2割負担へは与党内にも慎重論はあり、厚労相も11月29日「高齢者を取り巻く環境を踏まえながら丁寧に検討する必要があると考えている」としている。一瀉千里という話ではない。一部、日医が容認との報道が出たが、「負担できる方が負担すべき」とヒアリングの際に応じたのであり、それ以上ではない。
◆ 応能負担の歪曲と、高齢者2割負担の冷酷
これに絡み、政府の検討会や財務省の審議会等で、高齢者の患者負担に関し、年齢区分にとらわれず、経済的な能力に応じて患者負担割合を考えるべきと出されている。しかし、応能負担は、保険料や税金に適応しても、患者負担に導入するものではない。
病気の軽重、医療の必要度、濃度は、専門家の医師により判断される。医療費の多寡は患者・家族は予めわからない。よって公的医療保険は医療サービスそのものを給付する「療養の給付」を原則としている。ただ、患者負担があるため病気であっても経済的余力がない場合には、受診の手控えや、検査・投薬の辞退・婉曲的拒否、治療中断、不本意な退院などとなり、十分な医療が受けられないことが現実に起きている。患者負担は受診の「障壁」でしかない。
しかも、「定率負担」であり、提供される医療サービスの多寡に応じ、患者負担「額」が変動する「応益負担」となっている。ここに接ぎ木で応能負担の区分を重ね、過重さを徹底する道理はない。
後期高齢者の一人当たり患者負担は年73,784円であり、若人の42,798円の1.7倍であり、若年世代の3割に比し1割負担だからといって決して軽くはない（「医療保険に関する基礎資料～平成28年度の医療費等の状況～」）。高齢により合併疾患も多くなり複数科受診や受診日数が増える。単純平均で受診1日あたりの患者負担の比較表が政府の審議会に出されているが、あまりにも作為的である。
平均所得金額（「平成30年国民生活基礎調査」）に対する患者負担の割合は後期高齢者は3.9％であり若人の1.9％の2倍も重い。これを2倍の2割負担にすることは、地域包括ケアも水泡に帰させる。
◆ 自己責任治療・自主服薬の危険性
医療用医薬品と類似した市販薬がある場合に、保険給付の医療用医薬品を保険から外すことも俎上にあがっているが、これは自己責任治療、自主服薬の勧めであり、医師の判断・管理下による「医療」とは全く別物である。そもそも医療用医薬品と類似の市販薬は同一品ではない。自己判断の服用はスキルス性胃がんの早期発見を遅らせる等危険性もあり、現にスティーブンス・ジョンソン症候群の副作用発症もある。生活習慣病薬の市販薬化を巡り問題性の大きさから審議会で釘が刺されたばかりだ。
花粉症薬など、保険から外して医療現場で不都合が生じないよう、保険外併用療養の対象にする企図も財政審で出されているが、現物給付の原則に大きく反する。医療で必要なものは保険給付が本来であり、必要最適保障が皆保険の理念である。市販薬の存在と医療用医薬品の保険給付は別物である。
◆ 自民党研究会の見識 総枠拡大、給付増は負担増と一対の関係性の理解を
11月22日、自民党の医療政策研究会は診療報酬の「ネットプラス改定を求める」とし決議にまとめ、政府に申し入れをした。皆保険の堅持、受診時定額負担の導入反対なども盛り込んでおり、見識が示されている。面目躍如である。中医協の医療経済実態調査で赤字、経営悪化の増加は顕著である。
診療報酬のネットプラスは、医療費の総枠拡大となる。これは、制度の仕組み上、負担増となる。医療制度は、大企業を中心とした組合健保、中小企業を中心とした協会けんぽ、自営業・非正規雇用などの市町村国保、75歳以上の後期高齢者医療制度に大別される。給付財源だが、組合健保は保険料（労使で負担）のみで運営され国費の投入はない。協会けんぽは給付の16％が国費であとは保険料（労使折半）、市町村国保は給付の41％が国費であとは保険料、後期高齢者は国費33％と地方公費17％であとは保険料と各医療保険からの支援金で運営されている。医療費の総枠拡大となると、必然的に連動しこれらは増額となる。この制度的構図の認識を欠いた財源論議は成立しない。
つまり、総枠拡大、給付増は負担増と一対である。保険料、国費・地方公費、患者負担は一律に増額となる。この給付増は、医療の質の向上、医療人材の確保、医療機関経営の維持・強化、医療基盤の存続、医療の再生産を保障するものであり、このことへの国民的理解が必須で非常に重要となる。
◆ 政策思想の転換、意識改革を期した患者負担解消の意味
医療費の総枠拡大は、連動して患者負担も「実額増」となり、医療現場で矛盾が大きくなる。受診できなければ治療は始まらない。医療の質の向上もない。受診の「障壁」、患者負担は、完全に解消するか、痛痒感のない低額の定額負担(例：健保本人10割給付時代の初診100円負担)とし、「応益負担」と背後にある疾病「自己責任」論を払拭すべきである。医療費は、保険料と税金（国費・地方公費）、患者負担で、社会的に十分負担されており、この患者負担を保険料と税金で事前に負担すればよい。
医療内容のチェックは審査・指導で現在もなされており、医療側は謙抑的対応を強いられている。野放図に医療費は増大しない。患者全体の8割が使う医療費は全体の2割の構造であり限度がある。
医療崩壊、医療危機の社会背景の下、この打開へ2007年1月、当協会は患者の窓口負担ゼロを提唱した。これは、国民の医療制度や財源への正確な理解形成を基礎に、医療の再生産の保障への「意識改革」を期したものである。これは、患者負担増、診療報酬マイナス改定一辺倒の政府の改革に対し、「逆転の発想」（朝日新聞）、「医師発の医療改革」（東洋経済）と評され脚光を浴びたものである。
問われているのは政策思想であり、国民理解を求める政治、行政、医療界の努力である。1人当たりの労働生産性の伸び率は欧米と比肩するものの、賃金上昇率は乖離がある。さすがに内部留保の膨張が与党内でも問題視されはじめている。保険料や税金の十分な負担を保障する賃金問題、労働問題が本質である。政策思想の転換と、患者負担解消、診療報酬プラス改定を改めて強く求める。
2019年12月4日
医療費財源の全体像（イメージ）
患者負担解消のイメージ図
年齢階級別にみた受療率（人口10万対）の年次推移 （画像をクリックすると拡大表示）
患者の8割が使う医療費は全体の2割ほど （画像をクリックすると拡大表示）