保険医の生活と権利を守り、国民医療の
向上をめざす

１診療所の医療費は悪化傾向が顕著

地域の「かかりつけ医」を守る、診療報酬プラス改定を求める

神奈川県保険医協会

政策部長　　桑島　政臣

　診療報酬改定を巡り財務省サイドよりマイナス改定の発言が連続している。次期改定は、「一体改革」の本格的な実施となる。「施設から地域」「医療から介護」の方針の下、国策の地域包括ケアの体制整備に向けたものとなる。その中心に座る診療所の主治医機能が早くも中医協議論の焦点となっている。診療所の役割が重要となる。しかし、２０１２年度（平成２４年度）の１診療所の医療費は、内科をはじめ悪化傾向にある。前回は改定率プラス０．０％であったが、薬価の枠外引き下げもあり、実質１０年連続のマイナス改定である。消費税「損税」の肥大に重ねたマイナス改定では、地域医療の基盤が脆弱となり、政府の企図さえも水泡に帰す。われわれは地域医療を守るためプラス改定を強く求める。

　診療報酬の改定率は前年の総医療費に高齢化の伸び率など自然増を見込んだ「土台」に対し設定される。しかし、財務省の新川主計官は、薬価分は実勢価格に調整幅２％の上乗せが土台だと見解を示し、従来ルールを歪曲。来年度予算で既に認められた９，９００億円の自然増を過大とした。また財政制度等審議会・財政制度分科会も診療報酬本体のプラス改定を否定する声が続出している。

　これらは暴論である。そもそも診療報酬は、医薬品の購入価で保険請求をするルールになっていない。厚労省の調査に基づき２年に一度公定された薬価に基づき請求している。実勢価格が変動するのは、大量購入や卸との交渉などの医療機関の「経営努力」の反映である。医療機関は在庫ロス、損摩、期限切れの破棄など経営リスクを負っているのである。

　マイナス改定の当然視にも反論する。平成２４年度の診療科別の１診療所あたり医療費の伸び率は、内科▲０．０％（前年度２．２％）、小児科▲５．３％（同１．７％）、外科▲０．２％（同 １．８％）、皮膚科▲０．７％（同１．９％）とマイナスに転じ大幅に悪化。医科診療所全体では０．２％（同１．７％）、歯科診療所も０．９％（同２．４％）と、総じてほとんどが前年度の伸び率から急落している。とりわけ下半期の２、３月の数字の悪化傾向は顕著で、いまだに平成２５年４月の数字が公表されておらず看過できない。

　しかも受診延べ日数の伸び率の悪化、つまり患者の受診減、受診抑制があり、医科診療所全体で▲１．０％（同▲０．１％）、内科▲１．４％（同▲０．１％）、小児科▲５．３％（同０．４％）、外科▲２．２％（同▲０．８％）、整形外科▲１．１％（同▲０．１％）、皮膚科▲０．０％（同１．８％）、また歯科診療所は▲０．８％（同１．１％）、となっており、過去の数字を遡ってみても深刻である。

　当然、これらは医療費の伸び率に連動するが、病院は受診減でありながらも違う様相を見せている。１病院あたりの受診延べ日数の伸び率は全体で▲０．６％（同０．４％）と悪いものの、医療費の伸び率は２．９％（同３．４％）と堅調である。これは、この間の改定で、診療所と病院の改定財源の配分を１：１０とし病院に重点配分をしてきたことに支えられている。

　家計の平均収入が患者負担２割となった９７年から既に年６０万円も落ち込み、非正規労働が３０％を超える。過重な患者負担の是正・解消は急務だが、同時に診療所の存立の保障は医療提供の前提だ。

　次期改定を巡り、かつての外来基本料を彷彿させる点数設計や、医学管理料を機械的に１診療所に限定する主病ルールの実効化も取り沙汰され、診療所の再編淘汰も見え隠れしている。

　８％段階の消費税の診療報酬での補填は、１．２％分５，０００億円と明示されたが、一体改革での増収分からの補填財源を確保する算段を含め、マイナス改定での「相殺」の不安さえ未だ残る。

　初診患者の８割、圧倒的な数は診療所が診ている事実は重い。診療所と病院の診療連携は安定的な経営基盤があってこそ、である。改めて、診療報酬のプラス改定を求める。

２０１３年１１月６日

【参考】　平成２４年度（２０１２年度）概算医療費（ＭＥＤＩＡＳ）より

◆ １施設当たり医療費の伸び率（対前年同期比）　＜科目別＞　　（単位：％）

◆ １施設当たり受診延日数の伸び率（対前年同期比）　＜科目別＞　　（単位：％）

◇ １施設当たり医療費の伸び率（対前年同期比）　＜施設別＞　　（単位：％）

◇ １施設当たり受診延日数の伸び率（対前年同期比）　＜施設別＞　　（単位：％）