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2020/3/10 政策部長談話 「歯科材料・金銀パラジウム合金の『逆ザヤ』解消へ 皆保険を強化する価格改定方式への改革を求める」
歯科材料・金銀パラジウム合金の「逆ザヤ」解消へ
皆保険を強化する価格改定方式への改革を求める
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
3月5日、診療報酬改定の告示がなされ、歯科医療にとって最大懸案の治療材料・金銀パラジウム合金の価格が1g2,083円と示された。これは、昨年来、歯科界が騒然となり問題としてきた、保険償還の公定価格が医療機関の購入価格を下回る「逆ザヤ」（不採算）を解消するには程遠い水準となっている。われわれは、この矛盾の解決、解消と、歯科材料の価格改定方式の改革を強く求める。
購入価格の6割しか、公定価格はカバーせず 歯科材料高騰で不合理は拡大の一途
金銀パラジウム合金（＝「金パラ」）は、う蝕（むし歯）や歯の欠損等の治療で使う銀色の歯科材料、歯科用貴金属である。歯を削り型を取り、詰め物を入れたり（インレー）、被せもの（クラウン）や欠損部分をつなぐ義歯（ブリッジ）、人工歯を歯に掛ける鉤（かぎ・クラスプ）など歯科技工物に使用する。
正式には「歯科鋳造用金銀パラジウム合金」といい、JIS規格で含有量が金12％以上、パラジウム20％以上、銀40％以上と定められ、価格変動幅の大きい前二者の貴金属を含有している。
これは特定保険医療材料として、厚労省の項目・価格表「材料価格基準」で使用標準量に応じ使用部位毎に公定されている。歯科治療材料は療養担当規則第19条で「材料価格基準」の範囲での使用が義務づけられている。歯科治療で歯科材料を使う歯冠修復・欠損補綴（＝補綴治療）は歯科医療費の35.5％（H30「社会医療診療行為別統計」）と最もウエイトの高い診療行為である。
補綴治療による金パラを使用した歯科技工物は人工骨や人工皮膚、ペースメーカー、眼内レンズと同列の生体に適応させ機能回復する特殊な人工臓器となる。海外技工での粗悪品は安全性に直結する。
ただ、補綴治療に不可欠な金パラは、現時点で医療機関にとって逆ザヤ、不採算の状況にあり、診療するほど医療経営に打撃となる構造にある。この公定価格と購入価格との乖離幅（＝「逆ザヤ」）が、昨年来、購入価高騰で急激に大きくなり怨嗟の的となっている。実際に金パラは購入価格の62％しか保険償還されず（2月5日現在：全国保険医団体連合会調査＜保団連＞）、この是正は喫緊となっていた。
即時、再改定は喫緊の対応 改定率0.59％吹き飛ばす「逆ザヤ」 材料価改定でも市場価格に遠く
金パラは30gが1包装単位である。今回の告示価格で1包装62,490円（2,083円×30）が診療報酬で保険償還となるが、いま現在の購入価格は9万円を超えており、市場実勢価格の約7割の水準でしかない。依然として低い水準であり、早期の再改定は必至である。
今次の診療報酬改定率で歯科（本体）は＋0.59％だが、3月現在の「逆ザヤ」は歯科医療費の▲1.8％に匹敵し、今回の告示価格でも「逆ザヤ」は▲0.53％であり、改定率を吹き飛ばしている。
医療経済実態調査（第22回）で2018年度、「損益率」が「マイナス」（赤字）の歯科診療所は18.0％と２割近い。４年前の7.9％から凋落が激しい。「対前年度増減」でも「マイナス」（経営悪化）が51.4％と過半数を占めている。金パラの逆ザヤは、経営悪化の枷でしかなく、再改定は道理である。
「特異」な価格の歯科材料金パラ 告示価格決定方式の構造的欠陥
歯科材料を含む、「特定保険医療材料」は、診療報酬改定にあたり、市場実勢を調査し、その加重平均値に消費税と前回の告示価格の4％分を一定幅とし上乗せし決定される。医薬品の薬価も基本的に同様であり一定幅は5％である。一定幅は、劣化や破損等の保管損耗を鑑みた合理的なものである。
医薬品や通常の医療材料は、医療機関と卸業者との価格交渉により、市場実勢価格が下降し、その「経営努力」は医療経営の原資として充当されていく。これに対し、金パラはその組成から市場実勢価格が上下変動するものの概ね上昇基調となるため、「経営損失」が累積されていく特異な価格の材料となっている。金、パラジウムは安全性や工業製品需要と連動した投機資産である。
そのため2年に1回の通常改定と別に半年ごとの「随時改定」がある。これは各素材の金、銀、パラジウムの市場価格を基に金パラの最低含有比率で試算価格を出し、直近の告示価格との変動率が±5％を超える場合に、変動幅分を補正、改定となる。ただ、5％以下の場合は改定がなく変動幅分は放置されたままとなる。
これが大筋だが構造的欠陥、本質的矛盾を実は内包している。①通常改定では市場実勢価格について前年９月を調査対象とし、10月～12月の素材の価格平均は加味するが、告示価格が示される４月の適用時点で既に市場実勢と時間的な乖離が生じる、②随時改定では、4カ月前時点での素材価格の過去6カ月分平均を基に判断し、その反映となるため同様に時間的な乖離が生じる、③随時改定の判断基準となる素材価格では、流通コスト等を反映しないことから金パラの市場実勢と直結していない、④随時改定が見送りの場合、次回に過去6カ月分を含む1年間分として通算されるため、急激な価格高騰との関係では低位平準化となりかねない、⑤「逆ザヤ」の過去分は補填されない、と問題が多い。
差額徴収の苦い過去踏まえ、モノは100％保険償還が原則 モノと技術の分離の本旨に逸れる現状
歯科は初診料261点、再診料53点で、医科の初診料288点、再診料73点より診療報酬が低い。健保制度による日本の歯科医療は補綴治療を対象外とするドイツを範に発足したこともあり、補綴は当初より制限診療が色濃く、戦後の新医療費体系の皆保険下でも歯科は低医療費政策が敷かれた。これは保険財政事情による。これに1955年の歯科差額徴収の制度化、67年の制度拡大が重なる。これにより歯科治療材料を巡り、保険給付外（自由診療）材料の慣行料金と保険医療材料との差額徴収が認められ、技術料を内在させる形で差額が肥大化し、制度ルール悪用の跋扈とともに社会問題化。差額徴収は1976年に廃止された。ただ、通知により歯冠修復・欠損補綴の保険給付外材料の使用に関し、治療プロセスを分断し、保険給付完結と自費診療移行に分節する便法を駆使し今日に至っている。
治療材料基準は、モノと技術の分離の方針の下、制度化されたものであり、保険給付はその購入価格は本来、償還されるべきものである。このルールの厳守、原点に立ち返る必要がある。
「逆ザヤ」は技術料の「浸食」 "フィクション"の告示価格は補填が道理
金パラの保険償還不足で医療機関が逆ザヤということは、経営悪化のみならず、保険給付の技術料が浸食されていることを意味する。しかも歯科技工委託、技工士・技工所存続にも影響を与え、問題を先鋭化、複雑化させていく。技術料評価等本質論を欠いた1988年の「7：3」告示は混沌の淵にある。
医科の経営努力の「薬価差」は、経営原資に回っているにも関わらず、財務省の「フィクション」、「時点修正」との無理解な論理で薬価引き下げ分は技術料等に充当されず、2014年度改定以降まるまる召し上げられている。この論でいえば、歯科材料の告示価格もフィクションであり、「損失分」は改定時に「返還」、「補填」される筋合いのものである。年間の逆ザヤ分は総医療費の0.1％に満たない。
折しも今次改定に当たっての選定療養への意見募集で、金パラの逆ザヤ分の患者からの差額徴収要望が出ている。これが現実となると、一気に時代が逆行する。患者・国民の怨嗟の的となった差額徴収時代が招来する。脱保険路線の台頭、自費診療と保険診療での経営の「トータルバランス」論で保険診療充実は放置された、かつての二の舞となる。
「歯科医療の歩みは「差額の歴史」（『戦後開業医運動の歴史』保団連編）である。保険で良い歯科医療は、国民の要望であり、過去を克服した、この間の歯科医療機関の努力は8020運動の達成率が51.2％（Ｈ28「歯科疾患実態調査」）と5割超となって結実している。現行の材料価格基準の是正とあわせ、皆保険の強化に向けた、歯科材料価格の決定方式の改革が道理である。
歯科材料価格基準の現実的・現代的な価格決定方式に変更を 逆ザヤの解消は皆保険の前提
過去に毎年の市場実勢調査が中医協で建議された歴史はあるが限界があり、金パラ高騰の下、即時即応性と近似性をもたせないと矛盾は解決しない。国での買取り材料公庫での配給案は一案だが障壁が高い。代替材料案も普及や耐久性など臨床現場で意見が一様に収斂していない。金パラの価格決定方式とし例えば歯科レセプトの摘要欄に購入価記載をさせ集約し、最頻値や中央値、平均値、95％バルクライン値（最小値から積み上げで95％の値）などの採用や差益幅増も含め、合理的価格をひと月遅れで毎月変動し現場反映させる仕組みなど、価格決定方式変更に厚労省医療課は叡智を絞るべきだ。
価格決定方式の変更と、前提としての市場実勢との近似する改定をわれわれは強く求める。
2020年3月10日
【参考】
◆ 金パラの歯科治療での使用
* 保団連作成：資料「金パラ価格改定について」より
◆ 金パラの「逆ザヤ」状況（昨秋の高騰以降）
* 保団連作成：資料「金パラ価格改定について」より
◆ 金パラの市場価格と告示価格の推移＜過去10年の状況（2009.1～2019.1）＞
* 福岡県歯科保険医協会 2019.4.12会長談話「歯科医療機関が抱える金パラ逆ザヤ問題を一刻も早く解消するよう求める」より
歯科材料・金銀パラジウム合金の「逆ザヤ」解消へ
皆保険を強化する価格改定方式への改革を求める
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
3月5日、診療報酬改定の告示がなされ、歯科医療にとって最大懸案の治療材料・金銀パラジウム合金の価格が1g2,083円と示された。これは、昨年来、歯科界が騒然となり問題としてきた、保険償還の公定価格が医療機関の購入価格を下回る「逆ザヤ」（不採算）を解消するには程遠い水準となっている。われわれは、この矛盾の解決、解消と、歯科材料の価格改定方式の改革を強く求める。
購入価格の6割しか、公定価格はカバーせず 歯科材料高騰で不合理は拡大の一途
金銀パラジウム合金（＝「金パラ」）は、う蝕（むし歯）や歯の欠損等の治療で使う銀色の歯科材料、歯科用貴金属である。歯を削り型を取り、詰め物を入れたり（インレー）、被せもの（クラウン）や欠損部分をつなぐ義歯（ブリッジ）、人工歯を歯に掛ける鉤（かぎ・クラスプ）など歯科技工物に使用する。
正式には「歯科鋳造用金銀パラジウム合金」といい、JIS規格で含有量が金12％以上、パラジウム20％以上、銀40％以上と定められ、価格変動幅の大きい前二者の貴金属を含有している。
これは特定保険医療材料として、厚労省の項目・価格表「材料価格基準」で使用標準量に応じ使用部位毎に公定されている。歯科治療材料は療養担当規則第19条で「材料価格基準」の範囲での使用が義務づけられている。歯科治療で歯科材料を使う歯冠修復・欠損補綴（＝補綴治療）は歯科医療費の35.5％（H30「社会医療診療行為別統計」）と最もウエイトの高い診療行為である。
補綴治療による金パラを使用した歯科技工物は人工骨や人工皮膚、ペースメーカー、眼内レンズと同列の生体に適応させ機能回復する特殊な人工臓器となる。海外技工での粗悪品は安全性に直結する。
ただ、補綴治療に不可欠な金パラは、現時点で医療機関にとって逆ザヤ、不採算の状況にあり、診療するほど医療経営に打撃となる構造にある。この公定価格と購入価格との乖離幅（＝「逆ザヤ」）が、昨年来、購入価高騰で急激に大きくなり怨嗟の的となっている。実際に金パラは購入価格の62％しか保険償還されず（2月5日現在：全国保険医団体連合会調査＜保団連＞）、この是正は喫緊となっていた。
即時、再改定は喫緊の対応 改定率0.59％吹き飛ばす「逆ザヤ」 材料価改定でも市場価格に遠く
金パラは30gが1包装単位である。今回の告示価格で1包装62,490円（2,083円×30）が診療報酬で保険償還となるが、いま現在の購入価格は9万円を超えており、市場実勢価格の約7割の水準でしかない。依然として低い水準であり、早期の再改定は必至である。
今次の診療報酬改定率で歯科（本体）は＋0.59％だが、3月現在の「逆ザヤ」は歯科医療費の▲1.8％に匹敵し、今回の告示価格でも「逆ザヤ」は▲0.53％であり、改定率を吹き飛ばしている。
医療経済実態調査（第22回）で2018年度、「損益率」が「マイナス」（赤字）の歯科診療所は18.0％と２割近い。４年前の7.9％から凋落が激しい。「対前年度増減」でも「マイナス」（経営悪化）が51.4％と過半数を占めている。金パラの逆ザヤは、経営悪化の枷でしかなく、再改定は道理である。
「特異」な価格の歯科材料金パラ 告示価格決定方式の構造的欠陥
歯科材料を含む、「特定保険医療材料」は、診療報酬改定にあたり、市場実勢を調査し、その加重平均値に消費税と前回の告示価格の4％分を一定幅とし上乗せし決定される。医薬品の薬価も基本的に同様であり一定幅は5％である。一定幅は、劣化や破損等の保管損耗を鑑みた合理的なものである。
医薬品や通常の医療材料は、医療機関と卸業者との価格交渉により、市場実勢価格が下降し、その「経営努力」は医療経営の原資として充当されていく。これに対し、金パラはその組成から市場実勢価格が上下変動するものの概ね上昇基調となるため、「経営損失」が累積されていく特異な価格の材料となっている。金、パラジウムは安全性や工業製品需要と連動した投機資産である。
そのため2年に1回の通常改定と別に半年ごとの「随時改定」がある。これは各素材の金、銀、パラジウムの市場価格を基に金パラの最低含有比率で試算価格を出し、直近の告示価格との変動率が±5％を超える場合に、変動幅分を補正、改定となる。ただ、5％以下の場合は改定がなく変動幅分は放置されたままとなる。
これが大筋だが構造的欠陥、本質的矛盾を実は内包している。①通常改定では市場実勢価格について前年９月を調査対象とし、10月～12月の素材の価格平均は加味するが、告示価格が示される４月の適用時点で既に市場実勢と時間的な乖離が生じる、②随時改定では、4カ月前時点での素材価格の過去6カ月分平均を基に判断し、その反映となるため同様に時間的な乖離が生じる、③随時改定の判断基準となる素材価格では、流通コスト等を反映しないことから金パラの市場実勢と直結していない、④随時改定が見送りの場合、次回に過去6カ月分を含む1年間分として通算されるため、急激な価格高騰との関係では低位平準化となりかねない、⑤「逆ザヤ」の過去分は補填されない、と問題が多い。
差額徴収の苦い過去踏まえ、モノは100％保険償還が原則 モノと技術の分離の本旨に逸れる現状
歯科は初診料261点、再診料53点で、医科の初診料288点、再診料73点より診療報酬が低い。健保制度による日本の歯科医療は補綴治療を対象外とするドイツを範に発足したこともあり、補綴は当初より制限診療が色濃く、戦後の新医療費体系の皆保険下でも歯科は低医療費政策が敷かれた。これは保険財政事情による。これに1955年の歯科差額徴収の制度化、67年の制度拡大が重なる。これにより歯科治療材料を巡り、保険給付外（自由診療）材料の慣行料金と保険医療材料との差額徴収が認められ、技術料を内在させる形で差額が肥大化し、制度ルール悪用の跋扈とともに社会問題化。差額徴収は1976年に廃止された。ただ、通知により歯冠修復・欠損補綴の保険給付外材料の使用に関し、治療プロセスを分断し、保険給付完結と自費診療移行に分節する便法を駆使し今日に至っている。
治療材料基準は、モノと技術の分離の方針の下、制度化されたものであり、保険給付はその購入価格は本来、償還されるべきものである。このルールの厳守、原点に立ち返る必要がある。
「逆ザヤ」は技術料の「浸食」 "フィクション"の告示価格は補填が道理
金パラの保険償還不足で医療機関が逆ザヤということは、経営悪化のみならず、保険給付の技術料が浸食されていることを意味する。しかも歯科技工委託、技工士・技工所存続にも影響を与え、問題を先鋭化、複雑化させていく。技術料評価等本質論を欠いた1988年の「7：3」告示は混沌の淵にある。
医科の経営努力の「薬価差」は、経営原資に回っているにも関わらず、財務省の「フィクション」、「時点修正」との無理解な論理で薬価引き下げ分は技術料等に充当されず、2014年度改定以降まるまる召し上げられている。この論でいえば、歯科材料の告示価格もフィクションであり、「損失分」は改定時に「返還」、「補填」される筋合いのものである。年間の逆ザヤ分は総医療費の0.1％に満たない。
折しも今次改定に当たっての選定療養への意見募集で、金パラの逆ザヤ分の患者からの差額徴収要望が出ている。これが現実となると、一気に時代が逆行する。患者・国民の怨嗟の的となった差額徴収時代が招来する。脱保険路線の台頭、自費診療と保険診療での経営の「トータルバランス」論で保険診療充実は放置された、かつての二の舞となる。
「歯科医療の歩みは「差額の歴史」（『戦後開業医運動の歴史』保団連編）である。保険で良い歯科医療は、国民の要望であり、過去を克服した、この間の歯科医療機関の努力は8020運動の達成率が51.2％（Ｈ28「歯科疾患実態調査」）と5割超となって結実している。現行の材料価格基準の是正とあわせ、皆保険の強化に向けた、歯科材料価格の決定方式の改革が道理である。
歯科材料価格基準の現実的・現代的な価格決定方式に変更を 逆ザヤの解消は皆保険の前提
過去に毎年の市場実勢調査が中医協で建議された歴史はあるが限界があり、金パラ高騰の下、即時即応性と近似性をもたせないと矛盾は解決しない。国での買取り材料公庫での配給案は一案だが障壁が高い。代替材料案も普及や耐久性など臨床現場で意見が一様に収斂していない。金パラの価格決定方式とし例えば歯科レセプトの摘要欄に購入価記載をさせ集約し、最頻値や中央値、平均値、95％バルクライン値（最小値から積み上げで95％の値）などの採用や差益幅増も含め、合理的価格をひと月遅れで毎月変動し現場反映させる仕組みなど、価格決定方式変更に厚労省医療課は叡智を絞るべきだ。
価格決定方式の変更と、前提としての市場実勢との近似する改定をわれわれは強く求める。
2020年3月10日
【参考】
◆ 金パラの歯科治療での使用
* 保団連作成：資料「金パラ価格改定について」より
◆ 金パラの「逆ザヤ」状況（昨秋の高騰以降）
* 保団連作成：資料「金パラ価格改定について」より
◆ 金パラの市場価格と告示価格の推移＜過去10年の状況（2009.1～2019.1）＞
* 福岡県歯科保険医協会 2019.4.12会長談話「歯科医療機関が抱える金パラ逆ザヤ問題を一刻も早く解消するよう求める」より