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2020/7/1 政策部長談話 「道理と医学的合理性を欠く、受診歴のない患者のオンライン診療『初診』時限容認の恒久化策動に異を唱える
道理と医学的合理性を欠く、受診歴のない患者の
オンライン診療「初診」時限容認の恒久化策動に異を唱える
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
緊急事態の時限的特例的措置に乗じたオンライン初診の拡大の企図
政府の国家戦略特区諮問会議は6月10日、オンライン診療の定着・平常化に向け、「初診」から適用とする「時限的特例的措置」の継続実施とともに、年内を目途としたルール作りへ検討を始めた。これは感染収束後を見据えた、初診適用の定着、恒久化の策謀である。医療は「対面診療」が原則である。現在の「時限的特例的措置」は、「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」（4/7）での非常時対応である。「受診歴のない患者」の「初診」へもオンライン診療が認められているが、これは検討会では医療側から診断・治療について強い懸念がだされたものであり、道理と医学的合理性を欠いている。われわれは火事場泥棒的な医療の変質、換骨奪胎の企図を孕む、この策謀に異を唱える。
受診歴のない初診患者も電話・IT機器での初診が「時限的」措置で可
この非常時対応の「時限的特例的措置」は、本来、オンライン診療の緩和拡大の話とは、重なりを部分的に持った、別々の複線化した話である。この混濁一本化、錯誤は禁物であり、整理をする。
この措置は、4月10日の医政局医事課の事務連絡「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取り扱いについて」によるものである。
感染拡大での受診困難を鑑み、非常時対応として、①「医師の責任の下で医学的に可能であると判断した範囲」で、②「初診」から電話や情報通信機器を用いた「診療」で、「診断」や「処方」を認めたものである。ただし、麻薬や向精神薬の処方は禁じ、診断・処方が困難な場合は対面診療を促すとしている。
ここでの大きな問題は、診療録等で基礎疾患の情報の把握・確認ができない「受診歴のない患者」の診療を認めている点にある。条件として①処方日数は7日間上限、②抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤等のハイリスク薬の処方は禁じる、としたが、裏返すと、いわゆる"一見さん"患者に7日間分の処方は可能となる。しかもこの"一見"患者に初診以降も非対面診療を認めており、リスクが大きく対面診療の原則を逸脱している。
この無理筋に対し通知では、対面診療と比し問診と視診に限定される「不十分性」や、身元確認や心身状態把握の「困難性」は認識しており、患者のなりすましや虚偽申告処方の防止のため、被保険者証等のオンライン、ファクス・電子メールでの確認、一部負担金の銀行振り込み等を求めており「限界性」は否めない。
コロナ禍の臨時対応に闖入した、規制緩和のオンライン診療
ことの発端は3月11日の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」での新型コロナの感染症対策の緊急対応にある。ここでは、オンライン診療を実施している患者が同一疾患で病状変化があった場合に、「新たな医薬品の処方を可能」とする方向で合意がなされた。
既に2月28日の事務連絡で慢性疾患の定期受診患者に対し、臨時的対応として「継続処方されていた慢性疾患治療薬」を「電話や情報通信機器を用いた診療」で処方することを認めており、一見すると追加に見えるが、筋が違っている。
この「検討会」は、昨年6月28日以降は開催されておらず、突如、この臨時的対応にカットインしてきたものである。
席上、非対面の重症化見逃しリスクと対面での感染リスク拡大の比較考量が必要との見方と病状変化への対応が論点に挙げられ、定期受診の慢性疾患患者のオンライン診療への切り替えと診療計画の簡略化が求められた。日医の今村副会長は、「オンライン診療ができたら、コロナウイルス感染症の拡大が解決するような誤解を与えてはいけない」と釘を刺している。
3月19日の事務連絡では、「電話や情報通信機器を用いた診療等」の「臨時的・特例的な取り扱い」と文言が表題に入り、定期受診患者の症状変化に応じた処方を認めるとともに、「オンライン診療の場合」について項目だてがなされることになる。
次いで、4月2日のオンライン診療の「検討会」では、「時限的な措置」として①慢性疾患の定期受診患者、②過去に受診歴のある患者に対し、「初診」からオンライン診療での診療や処方を認める方向で一致はしたが、③「受診歴のない患者」への適用は強い反対意見が医療側から出された。
受診歴のない患者の初診に異様に拘泥した規制改革会議
同日4月2日開催の規制改革推進会議の第1回「新型コロナウイルス特命タスクフォース」でも、席上、各委員の発言に対し、厚労省は受診歴のない患者のオンライン診療は認められない、診療報酬も対面診療と同等にするのは困難と応じた。小林議長は会見で「初診対面原則」の見直し、受診歴のない患者へのオンライン診療の実施、オンライン診療と対面診療の同等の診療報酬、オンライン診療料の算定回数割合制限の撤廃に言及し、非常時に厚労省の姿勢は「生ぬるい」と喝破した。
更に翌日の4月3日も「特命タスクフォース」は連日開催され、「受診歴のない患者」のオンライン診療の実施を中心に論議。▽かかりつけ医のいない若者の切り捨て、▽なりすまし等リスク管理は厚労省の仕事、▽オンライン受診勧奨・相談は結果的にたらい回しになるなどの批判を集中砲火。
4月6日午前には、北村規制改革担当相、田和内閣府審議官、井上政策統括官、小林規制改革推進会議議長、金丸未来投資会議議員（ITコンサルタント会社社長）がこぞって首相と面談。
その日の午後には政府の緊急経済対策案に、受診歴のない患者へのオンライン診療の実施とする方針を明記し盛り込むことが報じられる。翌4月7日には「特命タスクフォース」は意見書をまとめ「時限的なスタート」への期待を示している。政府はこの日、緊急事態宣言を発している。
以上のように、スマホやＩＴ機器に不得手な高齢者を想定し、非常時対応で電話診療でも定期受診患者の継続処方や症状変化処方を認めた事務連絡は、オンライン診療の適用拡大の謀略の梃として換骨奪胎され、4月10日の事務連絡で受診歴のない患者の初診まで拡張されるに至ったのが経緯である。
①電話や②Zoom、Skypeなどのテレビ電話の汎用システム、③オンライン診療の専用システム、いずれも問わず可となり、状況の「見える化」のため実施報告が義務づけられ都道府県を通じ厚労省が集約し、実施一覧が厚労省HPに掲載となっている。
日医は「特例中の特例であり、例外中の例外」と4月8日の会見で松本常任理事が強調。緊急事態が収まり次第、速やかに「本来の医療の姿を取り戻すべきだ」、と主張。
6月7日には今村副会長が5月の国家戦略特区諮問会議のオンライン診療の議論に対し、「医療者が関わらないところでどんどん進んでいくことは問題がある」と懸念を表明。10日には、石川常任理事（当時）が「今回の特例措置をなし崩し的に続けることは決してあってはならない」と再三、釘を刺している。6月27日、中川・新会長は新型コロナ感染症が収束していない中で、「時限的に行われているオンライン診療の拡大がどうかというのは、相応しくはないと思う」と記者会見で応えてもいる。
検証なき拡大路線は本末転倒の我田引水 オンライン初診の実績は数％未満が上限で実態は不明
この時限的特例措置は、感染収束までの間、原則3カ月ごとに実用性と実効性の確保と医療安全等の観点から検証を行うこととなっており、事務連絡の廃止後は対面診療を行うこととなっている。
つまり、時限的特例的措置の枠内で、オンライン診療が規制緩和されているにすぎず、この検証を抜きに、オンライン診療の緩和の定着、ルール作りもないのである。
そもそもオンライン診療は、エビデンス確立もないまま2年前に実施され、更に十分な科学的検証もないまま昨年ガイドラインが緩和となり、今年4月の診療報酬改定で保険適用が拡張された。「開始要件」の初診後6カ月経過が、「3カ月経過」へと短縮され、「疾患」も頭痛管理などが追加された。そして新型コロナ禍に乗じ、既にみた大幅緩和、既成事実化によるルール改変が策されている。
ただ、策謀はこれに止まらない。6月22日、経済財政諮問会議で希望する患者にオンライン診療や薬剤配送を行う仕組みの構築への支援が議論され、同日の規制改革会推進議では「病院・診療所という場を前提としない医療サービスの提供」に向け、画像音声等によるオンライン診療や可搬化可能な診断・治療機器をバックオフィス（管理部署）を含めた業務支援システムの利用等を掲げ、「医療」そのものを根本から変容させることを議論し始めた。コロナ禍に乗じ「騙し絵」的な策動を仕掛けている。国内8,000万人超の利用者を抱えるIT大手LINEが夏にオンライン診療へ参入する動きもある。
さすがにオンライン診療推進派の医師らからもこれらの動きに懸念が示され、プライマリ・ケア学会も自制を求めるため「第四の診療」と位置づけガイドライン策定に動き出している。
この3月末現在のオンライン診療の届出施設は全国1.4％で多くはない。このコロナ禍で4.6％に増えたものの依然、僅少である。経済財政諮問会議で出された13.2％は急場の対応の電話診療やZoomやSkypeなどの汎用システムとオンライン診療の総数でありミスリードしている。しかも、実績値ではなく「検討中」も含んだ数ある。それとて初診から対応は6.7％に過ぎず、受診歴のない患者まで対応可としている数は判然としていない。
医療は対面診療が原則であり、オンライン診療は補完的な位置づけである。問診、視診、聴打診、触診はじめ、歩行動作や匂いなど、対面診療で多くの情報を得て診断を下す。診断学の形骸化、医療の変質・営利サービスへの形態変化を招く、これらの策謀にわれわれは強く反対する。
2020年7月1日
◇ オンライン診療料の施設基準届出件数の割合
* 神奈川県保険医協会政策部作成
* グラフ画像をクリックすると拡大表示されます
道理と医学的合理性を欠く、受診歴のない患者の
オンライン診療「初診」時限容認の恒久化策動に異を唱える
神奈川県保険医協会
政策部長 桑島 政臣
緊急事態の時限的特例的措置に乗じたオンライン初診の拡大の企図
政府の国家戦略特区諮問会議は6月10日、オンライン診療の定着・平常化に向け、「初診」から適用とする「時限的特例的措置」の継続実施とともに、年内を目途としたルール作りへ検討を始めた。これは感染収束後を見据えた、初診適用の定着、恒久化の策謀である。医療は「対面診療」が原則である。現在の「時限的特例的措置」は、「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」（4/7）での非常時対応である。「受診歴のない患者」の「初診」へもオンライン診療が認められているが、これは検討会では医療側から診断・治療について強い懸念がだされたものであり、道理と医学的合理性を欠いている。われわれは火事場泥棒的な医療の変質、換骨奪胎の企図を孕む、この策謀に異を唱える。
受診歴のない初診患者も電話・IT機器での初診が「時限的」措置で可
この非常時対応の「時限的特例的措置」は、本来、オンライン診療の緩和拡大の話とは、重なりを部分的に持った、別々の複線化した話である。この混濁一本化、錯誤は禁物であり、整理をする。
この措置は、4月10日の医政局医事課の事務連絡「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取り扱いについて」によるものである。
感染拡大での受診困難を鑑み、非常時対応として、①「医師の責任の下で医学的に可能であると判断した範囲」で、②「初診」から電話や情報通信機器を用いた「診療」で、「診断」や「処方」を認めたものである。ただし、麻薬や向精神薬の処方は禁じ、診断・処方が困難な場合は対面診療を促すとしている。
ここでの大きな問題は、診療録等で基礎疾患の情報の把握・確認ができない「受診歴のない患者」の診療を認めている点にある。条件として①処方日数は7日間上限、②抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤等のハイリスク薬の処方は禁じる、としたが、裏返すと、いわゆる"一見さん"患者に7日間分の処方は可能となる。しかもこの"一見"患者に初診以降も非対面診療を認めており、リスクが大きく対面診療の原則を逸脱している。
この無理筋に対し通知では、対面診療と比し問診と視診に限定される「不十分性」や、身元確認や心身状態把握の「困難性」は認識しており、患者のなりすましや虚偽申告処方の防止のため、被保険者証等のオンライン、ファクス・電子メールでの確認、一部負担金の銀行振り込み等を求めており「限界性」は否めない。
コロナ禍の臨時対応に闖入した、規制緩和のオンライン診療
ことの発端は3月11日の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」での新型コロナの感染症対策の緊急対応にある。ここでは、オンライン診療を実施している患者が同一疾患で病状変化があった場合に、「新たな医薬品の処方を可能」とする方向で合意がなされた。
既に2月28日の事務連絡で慢性疾患の定期受診患者に対し、臨時的対応として「継続処方されていた慢性疾患治療薬」を「電話や情報通信機器を用いた診療」で処方することを認めており、一見すると追加に見えるが、筋が違っている。
この「検討会」は、昨年6月28日以降は開催されておらず、突如、この臨時的対応にカットインしてきたものである。
席上、非対面の重症化見逃しリスクと対面での感染リスク拡大の比較考量が必要との見方と病状変化への対応が論点に挙げられ、定期受診の慢性疾患患者のオンライン診療への切り替えと診療計画の簡略化が求められた。日医の今村副会長は、「オンライン診療ができたら、コロナウイルス感染症の拡大が解決するような誤解を与えてはいけない」と釘を刺している。
3月19日の事務連絡では、「電話や情報通信機器を用いた診療等」の「臨時的・特例的な取り扱い」と文言が表題に入り、定期受診患者の症状変化に応じた処方を認めるとともに、「オンライン診療の場合」について項目だてがなされることになる。
次いで、4月2日のオンライン診療の「検討会」では、「時限的な措置」として①慢性疾患の定期受診患者、②過去に受診歴のある患者に対し、「初診」からオンライン診療での診療や処方を認める方向で一致はしたが、③「受診歴のない患者」への適用は強い反対意見が医療側から出された。
受診歴のない患者の初診に異様に拘泥した規制改革会議
同日4月2日開催の規制改革推進会議の第1回「新型コロナウイルス特命タスクフォース」でも、席上、各委員の発言に対し、厚労省は受診歴のない患者のオンライン診療は認められない、診療報酬も対面診療と同等にするのは困難と応じた。小林議長は会見で「初診対面原則」の見直し、受診歴のない患者へのオンライン診療の実施、オンライン診療と対面診療の同等の診療報酬、オンライン診療料の算定回数割合制限の撤廃に言及し、非常時に厚労省の姿勢は「生ぬるい」と喝破した。
更に翌日の4月3日も「特命タスクフォース」は連日開催され、「受診歴のない患者」のオンライン診療の実施を中心に論議。▽かかりつけ医のいない若者の切り捨て、▽なりすまし等リスク管理は厚労省の仕事、▽オンライン受診勧奨・相談は結果的にたらい回しになるなどの批判を集中砲火。
4月6日午前には、北村規制改革担当相、田和内閣府審議官、井上政策統括官、小林規制改革推進会議議長、金丸未来投資会議議員（ITコンサルタント会社社長）がこぞって首相と面談。
その日の午後には政府の緊急経済対策案に、受診歴のない患者へのオンライン診療の実施とする方針を明記し盛り込むことが報じられる。翌4月7日には「特命タスクフォース」は意見書をまとめ「時限的なスタート」への期待を示している。政府はこの日、緊急事態宣言を発している。
以上のように、スマホやＩＴ機器に不得手な高齢者を想定し、非常時対応で電話診療でも定期受診患者の継続処方や症状変化処方を認めた事務連絡は、オンライン診療の適用拡大の謀略の梃として換骨奪胎され、4月10日の事務連絡で受診歴のない患者の初診まで拡張されるに至ったのが経緯である。
①電話や②Zoom、Skypeなどのテレビ電話の汎用システム、③オンライン診療の専用システム、いずれも問わず可となり、状況の「見える化」のため実施報告が義務づけられ都道府県を通じ厚労省が集約し、実施一覧が厚労省HPに掲載となっている。
日医は「特例中の特例であり、例外中の例外」と4月8日の会見で松本常任理事が強調。緊急事態が収まり次第、速やかに「本来の医療の姿を取り戻すべきだ」、と主張。
6月7日には今村副会長が5月の国家戦略特区諮問会議のオンライン診療の議論に対し、「医療者が関わらないところでどんどん進んでいくことは問題がある」と懸念を表明。10日には、石川常任理事（当時）が「今回の特例措置をなし崩し的に続けることは決してあってはならない」と再三、釘を刺している。6月27日、中川・新会長は新型コロナ感染症が収束していない中で、「時限的に行われているオンライン診療の拡大がどうかというのは、相応しくはないと思う」と記者会見で応えてもいる。
検証なき拡大路線は本末転倒の我田引水 オンライン初診の実績は数％未満が上限で実態は不明
この時限的特例措置は、感染収束までの間、原則3カ月ごとに実用性と実効性の確保と医療安全等の観点から検証を行うこととなっており、事務連絡の廃止後は対面診療を行うこととなっている。
つまり、時限的特例的措置の枠内で、オンライン診療が規制緩和されているにすぎず、この検証を抜きに、オンライン診療の緩和の定着、ルール作りもないのである。
そもそもオンライン診療は、エビデンス確立もないまま2年前に実施され、更に十分な科学的検証もないまま昨年ガイドラインが緩和となり、今年4月の診療報酬改定で保険適用が拡張された。「開始要件」の初診後6カ月経過が、「3カ月経過」へと短縮され、「疾患」も頭痛管理などが追加された。そして新型コロナ禍に乗じ、既にみた大幅緩和、既成事実化によるルール改変が策されている。
ただ、策謀はこれに止まらない。6月22日、経済財政諮問会議で希望する患者にオンライン診療や薬剤配送を行う仕組みの構築への支援が議論され、同日の規制改革会推進議では「病院・診療所という場を前提としない医療サービスの提供」に向け、画像音声等によるオンライン診療や可搬化可能な診断・治療機器をバックオフィス（管理部署）を含めた業務支援システムの利用等を掲げ、「医療」そのものを根本から変容させることを議論し始めた。コロナ禍に乗じ「騙し絵」的な策動を仕掛けている。国内8,000万人超の利用者を抱えるIT大手LINEが夏にオンライン診療へ参入する動きもある。
さすがにオンライン診療推進派の医師らからもこれらの動きに懸念が示され、プライマリ・ケア学会も自制を求めるため「第四の診療」と位置づけガイドライン策定に動き出している。
この3月末現在のオンライン診療の届出施設は全国1.4％で多くはない。このコロナ禍で4.6％に増えたものの依然、僅少である。経済財政諮問会議で出された13.2％は急場の対応の電話診療やZoomやSkypeなどの汎用システムとオンライン診療の総数でありミスリードしている。しかも、実績値ではなく「検討中」も含んだ数ある。それとて初診から対応は6.7％に過ぎず、受診歴のない患者まで対応可としている数は判然としていない。
医療は対面診療が原則であり、オンライン診療は補完的な位置づけである。問診、視診、聴打診、触診はじめ、歩行動作や匂いなど、対面診療で多くの情報を得て診断を下す。診断学の形骸化、医療の変質・営利サービスへの形態変化を招く、これらの策謀にわれわれは強く反対する。
2020年7月1日
◇ オンライン診療料の施設基準届出件数の割合
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