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財務省の「簡便な手法」を歓迎する

補助金と診療報酬「単価補正支払い」の二階建て支援は必須

神奈川県保険医協会

政策部長　　桑島　政臣

財務省が「単価補正」支払いのアイディアを採用

　4月15日の財務省の財政制度等審議会・財政制度分科会で、「医療機関の支援」として、新型コロナ患者受け入れ医療機関へ、コロナ禍以前の水準の診療報酬を支払う「簡便な手法」を検討すべきとし、単価補正支払いのアイディアが採られた。このことは「大きな前進」として歓迎したい。ただ、内容は当協会提案への「満額回答」ではない。いくつか問題や、依然と根強い医療界の誤解もある。改めて論及し、これを「梃」に、医療体制の盤石化を図れるよう医療界の理解と関係方面の尽力を求めたい。

診療報酬の不足は診療報酬で　「対価性」を単価補正で担保

　先の財政審分科会の資料では、20年度の診療報酬の減額（19年度比）が推計▲約1.7兆円で病院分が▲0.9兆円程度。新型コロナ患者受け入れ病院の割合は1/4弱。一方、空床・休床等の体制保障へ1.6兆円の財政措置がとられマクロでは十分に補填されているが、新型コロナ患者受け入れ医療機関の個別で減収となる場合、財政面での受け入れ躊躇がないよう、「より簡便かつ効果的な支援のあり方を検討すること」が今後の備えへも「必要」と明記。累次の診療報酬上の特例的対応でも生じる減収はコロナ禍以前の水準に比し不足のため、とし「診療報酬の不足は診療報酬で補うことが自然」、診療報酬上の対応が、「執行の迅速性や措置の安定性・予見可能性も確保でき」、「医療機関の事務負担も少ない」とした。

　そしてその上で、感染症の流行の収束までの「臨時の措置」とし、新型コロナ患者受け入れ病院の収入面の対応として、緊急包括支援交付金等に代えて、前年同月ないし前々年同月水準のいずれか多い方の診療報酬総額を基準に支払う「簡便な手法」を検討すべきと提起。医療提供体制の逼迫状況に照らし、都道府県知事の同意を得て①一定程度の新型コロナ患者の受け入れ、②医療従事者の処遇の維持・改善を条件に挙げ、方法論として、（注）書きで、「例えば対前年同月ないし対前々年同月比で保険点数が2割減り、8/10となった場合に、1点単価を12.5円に補正することとすれば、診療行為への対価性を保持したまま、前年同月ないし前々年同月水準の診療報酬を支払うことは可能」とした。

　これは、減収状況の「逆数値」を補正係数とし減収医療機関ごとに1点単価10円を補正し支払う、当協会提案の「単価補正支払い」のアイディアそのものである。

　コロナ禍以前の水準の診療報酬の維持を、災害時の概算請求での減額分充当は対価性を欠いていることを言外に示唆し、対価性の担保を図ることで合理性を持たせられると含意した格好だ。

新型コロナ対応医療機関に限定　日医要望書と奈良県意見書の意味

　今回の財政審の提案は、コロナ患者受け入れ病院に限定されている。これまで公費支援や診療報酬の特例措置は主に新型コロナ対応を理由に措置されてきた流れの踏襲に止まっている。ただ資料には、日本医師会が「概算払いや診療報酬の上乗せ措置等」を求めた要望書と、奈良県の「診療報酬の1点単価の引き上げ」を求めた意見書が載せられ、欄外に両者とも「新型コロナ患者を受け入れていない医療機関も含めた要望となっている」と一文が記されている。これは医療経営難への支援の要望は医療側も行政・住民側も呉越同舟だとし、それぞれの世論の後押しが、新型コロナ対応医療機関以外へ「簡便な手法」の適応拡大の分岐点であり、それ抜きには財務省サイドも動けないというサインと読み解ける。

　資料の参考例には2021年改定で導入された介護報酬の特例措置を挙げている。これは、「単価補正」のアイディアを部分採用したものである。通所介護等の報酬で感染症等の影響で月の延べ利用者数が5％以上減少した場合に3カ月間基本報酬の3％の加算を行う。これは「安定的なサービス提供を可能とする観点」から措置されたもので、コロナ対応の如何は不問である。

　「全ての医療機関が地域を面で支えている」（1/13）、「医療従事者をはじめとして、限られた医療資源を遣り繰りして、どうにか新型コロナの診療と日常診療を両立させている状態」（3/17）、「退院基準の周知徹底や後方支援の医療機関の拡大、通常医療の一部を別の病院に肩代わりする調整など、機能分化を確認しつつ、面としての体制強化を進めている」（4/7）と中川俊男・日医会長は説いてきている。

　コロナ対応を指標とせずに、減収医療機関の平時水準の診療報酬「復元」は喫緊である。

診療報酬に全ては代替できない　補助金も不可欠

　財政審の提案に対し、病院団体から、早くも慎重論が出されている。既に見たように、「緊急包括支援交付金等に代えて」、診療報酬で措置するとしている。コロナ禍で20年度に医療に投入された財政規模は、緊急包括支援交付金4.6兆円と減額となった診療報酬41.9兆円の合計46.5兆円に上る。これが19年度と同等の21年度想定の43.6兆円に代替されては、感染収束がない中では「破綻」する。

　空床・休床補填などの体制保障や発熱外来などの疑似症対応など、合理的な「臨時対応」部分の継続は必須である。一方、公費支援では減収医療機関すべてに十分な支援は確約されないことを踏まえ「簡便な手法」での診療報酬による「特例措置」に切り替えるのは、合目的である。

単価補正への不安に応える　地域別診療報酬への連動は当座はない　財務省「建議」の変化

　「単価補正」に関し、点数単価10円の引き下げなどの「地域別診療報酬」導入の誘い水になるとの不安が当初より医療界に尽きない。その論拠は、奈良県がかつて1点単価の引き下げを提唱したことにあり、地域別診療報酬の議論が財政審などで尽きないことにあるようである。

　しかし、短絡は禁物である。現在、高齢者医療確保法で「診療報酬の特例」の定めがあるが設定の主導権は厚労大臣であり知事ではない。知事は意見提出にとどまる。その上、1期6年の「医療費適正化計画」の達成との関係で、計画終了後の事後検証を経て、次期計画策定に際してである。しかも、医療費は現在、「目標値」とされておらず、医療費規模を上下させる単価引き下げは、事実上不可能である。

　このことは、過去の国会審議も引き、昨年、当協会は談話や財務省主計局との懇談で説いている。そのこともあってか、昨年末の財政審「建議」では変化が見られている。

　それは、「③医療費を巡るガバナンスの強化」と項目をたて踏み込んでいるものの、「医療費適正化計画の見直し」として、計画の中の、「医療費の見込み」自体は見通しに過ぎず、達成すべき「目標」ではないとの位置づけとされている、と素直に記し、その位置づけを見直すとともにPDCA管理に馴染むものとすべき、と率直に記されている。しかも、診療報酬の一部を都道府県が主体的に決定することはガバナンス強化の1つの「将来像」と示し、現状は地域独自の診療報酬の定義、射程すら判然としないが将来像との関係を含め建設的な議論を期待したいとしている。事実上の、「捲土重来」宣言である。

　さすがに、財務省は無理強いはしていない。ただ、将来、法改定を巡り熾烈化は必至である。

医療費の「伸び」の抑制と医療費の「前年割れ」の峻別理解を　足下の危機の回避は早期に

　医療界は意外と誤解が多い。医療費抑制は医療費の伸びを抑制している。医療費削減といっても「伸び」そのものは否定していない。伸び率の下方修正である。過去、小泉内閣といえども伸び率はプラスである。これがコロナ禍の20年度は伸び率がマイナスに転じ、ベクトルが下向きになったのである。危機的である。医療費抑制は自然増の圧縮となるため一人当たり診療費が減少し影響を受ける。コロナ禍での受診減による前年割れは、医療機関経営の固定費が圧縮影響を受け、医療体制の維持、基礎体力が殺がれていく。診療報酬改定率は当年度医療費を基準とした伸び率であり、点数項目の加重平均値ではない。

　21年度は19年度（43.6兆円）と同等水準で診療報酬（保険医療費）の予算は組まれている。20年度の▲1.7兆円を前提にすれば自然増2％としても、42.7兆円（（43.6兆円－1.7兆円）×1.02）であり、通例なら約1兆円低い水準となる。闇雲な医療費削減はしていない。ちなみに20年度の保険医療費の国庫計上は11兆8,620億円である。国費は医療費の1/4なので4倍すると47.4兆円となり、20年度想定の44.4兆円を超える。財務省主計局に照会すると、10年間の医療費の平均の伸び率2.4％を予算編成時の当年度医療費の見込みに適用し、余裕幅で5,000億円乗せているためということである。

　ワクチン接種による集団免疫の獲得に期待をもつが、コロナ禍の感染収束は不透明である。21年度は19年度水準への医療費の復元は喫緊であり、次期診療報酬改定の改定率にも影響する。

　財務省の「簡便な手法」は、「知事同意」を要す提案であり、過去の残滓や今後の布石も帯びるが、医療界の世論と運動で変わりうる。医療界の深い議論と、賢察を強く求めたい。

2021年4月23日

参考：財政制度等審議会・財政制度分科会（令和3年4月15日開催）資料「社会保障について」より