保険医の生活と権利を守り、国民医療の
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立法主義を侵す、出産一時金の「直接支払制度」

法治国家として健保法の遵守を求める

神奈川県保険医協会

理事長　池川　明

今年１０月１日より、産科の「出産育児一時金」の医療保険からの支給に関し、突如、大きな変更がなされ、産科の医療現場は当惑、困窮し混乱している。実際、何が起きているのか。
出産一時金３８万円は健康保険法に規定された「現金給付」で、出産した被保険者及び被扶養者に、被保険者等の出産後の請求に基づき、医療保険者が支払う保険給付である。これが、今年１０月より４２万円に引き上げられるとともに「直接支払制度」という名称の制度が立ち上げられ、医療機関が被保険者と出産一時金の「申請」「受取」の代理契約を結び、支払基金や国保連合会を経由し医療保険者に請求することとなったのである。
周知の通り、出産費用（前後の健診費用含む）は自由料金の自費診療であり、出産当月に妊婦が診療費を産科医療機関に直接支払っていた。これが、この「直接支払制度」により、通常の保険診療の請求システムとなるため、医療機関への入金が出産当月から２～３ヶ月先となった。
よって、その間の運転資金の用立てが急務となり、借入金の金利負担の捻出問題や、この制度の代理契約のための煩瑣な事務処理負担がおそいかかり、産科医療機関が疲弊、存亡の危機にある。流石に、現場からの批判や国会での政治問題化もあり、半年間の猶予措置がとられたものの制度の撤回には至っていない－というのが現在までの状況である。

この制度の問題は、運転資金のショートもさることながら、法的根拠が何もないことである。法律改定はもとより、政令や省令で規定したものでもない。保険局長通知という一片の通知の「実施要綱」の発出により半強制的に効力を発揮しているのである。すなわち、立法主義を無視、逸脱したと係争中のレセプトオンライン請求の省令での義務化より酷い話が、現実に起きているのである。

厚労省は「あくまでも医療機関の任意の協力」を盾に、この制度の法的根拠の危うさを糊塗しているが、周知徹底のための母子手帳に貼付するシールの配布、厚労省のホームページで制度の仔細なＰＲとＱ＆Ａの掲載など、正当性のある既成の制度として国民にアピールを続けている。
「現金給付」の出産一時金を、疾病・負傷の保険診療の「療養費」と同列扱いする制度は、本来、法律変更を国会で先行するのが順番である。

１１月２５日、所管の保険局総務課に当会より、（１）これまで通知により制度創設されたものの有無、（２）通知により制度化できる根拠、（３）この法的根拠のない「直接支払制度」に投入された国費の総額と費目（周知用シール、広報、請求書など専用書式の印刷・整備、支払基金等の請求確認・支払システム開発費など）について照会をかけたとこころ、（１）類例の制度創設はない、（２）関係団体・機関間の調整・合意により局長通知を出した、（３）約３億円と、回答。制度の正当性は判然としないものだった。

法治国家の下、遵法精神に悖る強権的、恣意的な制度創設・運用は撤回し、出産費用の未払い問題の解決のため国会で真摯な議論を尽くすべきである。過ちは改めるに如かず、である。

２００９年１１月２６日